Page 20 - Revista Argentina de Transfusión 2-2019

intrauterina ni exanguinotransfusión entre ambos gru- neonatos con EHFN. En este caso la dosis de IGEV fue
pos. (29) de 1 gr/kg. Los resultados fueron concluyentes: sólo 8
Postulando que el fallo fue la baja dosis de inmuno- pacientes del grupo de tratamiento requirieron 11 ET, mien-
globulina, Ulm et al, propuso evaluar la eficacia y la tole- tras 29 ET se realizaron en 22 pacientes del grupo con-
rancia a dosis diez veces mayores, administrando 1 gr/kg trol. Tanto la duración de la fototerapia como de la hospi-
de peso fetal luego de cada transfusión intrauterina reali- talización fueron menores en el grupo tratado. (33-38)
zada. A pesar de las altas concentraciones, la infusión La dosis y momento adecuado de la IGEV debe ser
fue bien tolerada. Si bien el descenso del hematocrito establecida en nuevos estudios. En 2011 Lars et al, pro-
fue marcadamente menor en el grupo que recibió IGEV, puso evaluar la eficacia de dos regímenes distintos: eva-
el requerimiento de transfusiones no fue estadísticamente luó 90 neonatos con EHFN sin requerimiento de ET y los
significativo. (30) dividió en tres grupos: el primero recibió fototerapia sola,
Deka et al, condujo un estudio de caso-control en los el segundo 500 mg/kg y el tercero 1 gr/kg además de
que 34 mujeres fueron tratadas. Durante el estudio se fototerapia. La IGEV se infundió dentro de las doce pri-
realizaron controles de hematocrito fetales seriados, ha- meras horas del nacimiento, como una única dosis. El
llándose un descenso más lento del hematocrito luego análisis reveló que 11 neonatos (22%) del primer grupo,
de la transfusión intrauterina en grupo de la IGEV en rela- dos (5%) del segundo grupo y ninguno del tercero requi-
ción al grupo control. Sin embargo, no se halló impacto rieron ET, con una diferencia significativa a favor de los
directo en la cantidad de transfusiones requeridas ni en grupos que recibieron IGEV, siendo tan efectiva la dosis
la evolución perinatal. (31) de 500 mg como la de 1 gr. Además, el grupo tratado
Por lo tanto, no existe evidencia suficiente para apoyar requirió menor duración del tratamiento de fototerapia y
el tratamiento con IGEV directamente al feto en el perío- estadía en internación. (34)
do prenatal. Como contrapartida de estos estudios Santos et al,
publicó el primer estudio doble ciego randomizado, don-
de se asignó a 92 neonatos a recibir 500 mg/kg de IGEV
Uso de inmunoglobulina postnatal vs placebo.
Sorprendentemente no se hallaron diferencias en cuan-
El desafío del tratamiento del neonato con EHFN es to a la necesidad de ET en ambos grupos: 13% vs 15,2%,
la hiperbilirrubinemia. Las medidas convencionales son por lo que se concluyó que la inmunoglobulina no mostró
la fototerapia y la exanguinotransfusión (ET) en los ca- ser más efectiva que el tratamiento convencional. (35)
sos de rápido aumento de la bilirrubina o hiperbilirru- Ante estos resultados contradictorios, surge la nece-
binemia severa. En relación a la ET se ha reportado una sidad de un meta-análisis, el cual, se realizó en 2018.
tasa de mortalidad entre el 0,3 y 1,2%, sin embargo, Aquí Zwiers et al, analizó nueve estudios que reclutaban
presenta un 5% de complicaciones como anemia, un total de 658 neonatos.
sepsis, enterocolitis necrotizante, enfermedad injerto vs En todos los estudios, excepto en los dos doble-cie-
huésped e hipertensión portal. Por este motivo se re- go se halló una significativa reducción en la necesidad
quieren nuevas técnicas, menos invasivas y riesgosas, de ET a favor de los pacientes tratados con IGEV. Sin
pero igual de efectivas. embargo, esta contradicción hallada en los dos estudios
En el neonato, la eliminación de los eritrocitos cubier- que mayor fiabilidad otorgan a la evidencia, genera la
tos de anticuerpos maternos está mediada principalmente necesidad de más estudios para poder emitir una reco-
por la inmunidad celular, mediante la unión a los recepto- mendación. (36)
res Fc del sistema retículo-endotelial. Se presume que la Actualmente, las Guías clínicas sobre el tratamiento de
administración temprana de altas dosis de inmuno- la ictericia en neonatos de Reino Unido, recomiendan el
globulina bloqueará los receptores Fc, evitando la uso adyuvante de 500 mg/kg de IGEV junto con fototerapia
hemólisis y por lo tanto la hiperbilirrubinemia. en todos los casos de EHRN debido a Rh y ABO. (37)
El tratamiento neonatal con IGEV ha sido propuesto Finalmente, no debemos olvidar los potenciales efec-
como un modulador de la hemólisis, que en conjunto con tos adversos del tratamiento con IGEV en neonatos: reac-
la fototerapia podría disminuir la necesidad de exanguino- ciones alérgicas y hemólisis. No han sido reportados en
transfusión. ninguno de los estudios eventos alérgicos, sin embargo,
Luego de las publicaciones de varios reportes de ca- con la infusión de IGEV se pueden transferir una variedad
sos, en 1992 Rübo et al, publicó un estudio multicéntrico anticuerpos de forma pasiva, incluyendo anticuerpos
en el que se randomizaron treinta y cuatro pacientes a antieritrocitarios (anti-A, anti-B). Habitualmente, este hecho
recibir tratamiento convencional con fototerapia con o sin no produce más que una prueba de antiglobulina positiva,
IGEV a dosis de 500 mg/kg recibidas al momento del pero en raros casos puede producir hemólisis tardía. (32,33)
diagnóstico, hallando que en el grupo de estudio (IGEV)
2 de 16 pacientes (12,5%) requirieron exanguinotransfu-
sión (ET), mientras que ésta fue necesaria en 11 de los Conclusiones
16 pacientes del grupo control (69%), siendo estadísti-
camente significativo a favor de la reducción de la ET. (32) En los últimos años han sido considerables los avan-
Estos hallazgos fueron confirmados en 1999 por Alpay ces en el manejo de la EHFN. Desde la estandarización
et al, quien publicó un estudio prospectivo de 116 del uso rutinario de profilaxis con inmunoglobulina anti-D

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