Page 17 - Revista Argentina de Transfusión 2-2019

realizar profilaxis sólo a los embarazos que así lo requie- en el caso en el que la anemia fetal severa ya esté pre-
ran. sente. Entre ellas encontramos:
En Holanda desde el año 2013 la administración tanto
pre como postnatal está basada en el resultado de los • Plasmaféresis.
estudios de genotipo RhD fetal. (15-6) • Inmunoglobulina EV a la madre.
Se han producido y evaluado anticuerpos anti-D mono- • Inmunoglobulina al feto.
clonales, con resultados variables.
Tanto los anticuerpos producidos en líneas celulares
humanas, hibridomas humano-roedor y células ováricas Uso de inmunoglobulina EV en la madre
de hámster, ninguno ha demostrado ser más efectivo que
el anti-D policlonal, incluso, se ha observado el aumento El uso de IGEV se reportó en casos aislados de
de la incidencia de respuestas anti-D por el huésped así aloinmunización a mediados de los 80, pero fue a partir
como reacciones pro-inflamatorias. Se cree que la de los 90, en los que se lo comenzó a evaluar más exten-
glicosilación artificial del anticuerpo monoclonal produci- samente en series de casos. (3-15)
do por ciertas líneas celulares serían las responsables Como tratamiento alternativo, es particularmente atrac-
(17)
de estos efectos inesperados. Por lo tanto, si bien que- tivo en mujeres con historia de aloinmunización severa en
da mucho campo para investigaciones futuras, continúa embarazos previos, en las que se prevee que la anemia
siendo en la actualidad la inmunoglobulina anti-D fetal comenzará tempranamente cuando las dificultades
policlonal obtenida de pooles la primera elección. técnicas y la morbilidad asociada a la transfusión intraute-
rina son más altas.
Berlin et al en 1985 postuló que la infusión de IGEV a
Uso de inmunoglobulina prenatal la madre podría inhibir la síntesis de anti-D así como blo-
quear el transporte de anticuerpos a través de la placenta
(3)
Si la aloinmunización no es tratada, entre el 40-50% por inhibición competitiva. En 1995 Gottvall et al, com-
de los fetos tendrán anemia leve o mínima, el 25-30% pararon el nivel fetal y materno de anti-D y los niveles de
presentará anemia que sólo será un problema en el hemoglobina fetal de seis mujeres severamente aloin-
postparto y entre el 20-25% desarrollará anemia severa munizadas en las que el único tratamiento prenatal fue-
que resultará en hidrops. Este último grupo tiene alto riesgo ron altas dosis de IGEV y siete controles, demostrando
de morir in útero o en el período postnatal. que ninguno de estos mecanismos estaban involucrados.
Hasta la década de 1960 no existía tratamiento prena- En primer lugar, estableció los niveles de anti-D materno
tal para la EHFN severa. La única intervención posible era antes y después del tratamiento con altas dosis de IG,
la cesárea prematura para permitir el tratamiento neonatal, donde no se observó reducción en los niveles y por lo
por lo que la EHFN era una de las mayores causas de tanto, descartando un efecto inhibitorio en la producción
mortalidad. de anti-D.
En 1963 Liley describió la transfusión intrauterina Asimismo, tampoco disminuyeron los niveles de anti-
intraperitoneal, la cual, disminuyó considerablemente las D en la circulación fetal, por lo que el pasaje de IG a través
tasas de mortalidad. Sin embargo, la sobrevida de fetos de la placenta tampoco se ve afectado. Sin embargo, los
menores de 26 semanas y con hidrops continuó siendo niveles de hemoglobina se estabilizaron en cinco de los
alarmante. En 1981 se describe la transfusión intrauterina seis pacientes tratados, mientras que disminuyó signi-
intravascular por fetoscopía con tasas de sobrevida del ficativamente en el grupo control. Por ese motivo, se pos-
85%. En los años siguientes la guía ecográfica reempla- tula que el principal mecanismo de acción de la IG es
zó la fetoscopía y a partir de allí la transfusión intrauterina bloqueando el receptor Fc del sistema retículo endotelial,
ha sido la piedra angular en el tratamiento prenatal para disminuyendo así la fagocitosis y destrucción celular. (18)
la anemia fetal por aloinmunización. (17) Los regímenes recomendados para el uso de IGEV
La transfusión intrauterina antes de la semana 20 de son: 400 mg/kg de peso materno por 5 días consecuti-
gestación es un reto para el profesional, debido a la difi- vos repitiendo cada 2-3 semanas o 500 mg - 1 gr/kg de
cultad en el acceso vascular fetal a pesar de los adelan- peso materno de forma semanal.
tos en ecografía y que a pesar de ser un éxito, el feto Margulies et al, en 1991, publicó el mayor estudio
prematuro podría no tolerar los cambios hemodinámicos. prospectivo en el cual se evaluó la evolución luego de la
La tasa de mortalidad fetal relacionada al procedimiento administración de IGEV en 24 embarazos sensibilizados.
se estima del 5,6%. Una de las modalidades es realizar Dicho estudio demostró claramente que el beneficio de
transfusión intraperitoneal desde las 14 semanas y hasta la IGEV disminuía si se utilizaba luego de la semana 28 o
que la intravascular sea técnicamente posible. si el feto presentaba hidrops. (19)
La tendencia de la aloinmunización al ocurrir diez se- Otros estudios se han realizado, donde el objetivo prin-
manas antes y al ser progresivamente más severa con cipal fue detectar los embarazos en riesgo y comenzar
cada embarazo incompatible, aumenta el riesgo y la ne- tempranamente con IGEV. Uno de los estudios más
cesidad de instaurar un tratamiento en forma temprana. promisorios fue realizado por Deka et al, en el que seis
Por ese motivo, en los últimos años se han estudiado pacientes con aloinmunización severa (altos títulos de
distintas opciones de tratamiento no invasivo para evitar anticuerpos y antecedente de hidrops y muerte fetal en
o en última instancia, posponer la transfusión intrauterina embarazos previos), cursaron los embarazos tratados con

Curso AAHITC de Médico Especialista en Hemoterapia Vol. XLV / N° 2 / 2019 Asociación Argentina Pág. 101
e Inmunohematología. Formación en Medicina Transfusional Págs. 99 / 106 de Hemoterapia,
y Terapia Celular. Inmunohematología
Uso de inmunoglobulinas en la Enfermedad Hemolítica y Terapia Celular
Feto Neonatal.