Page 18 - Revista Argentina de Transfusión 2-2019

IGEV , no desarrollando hidrops ni muerte fetal en ningu- técnica podría aportar beneficios si se complementara
no de ellos y en cuatro de los casos tratados (66,6%) no con otro tratamiento. (24)
requirió transfusión intrauterina. En los casos que sí re- En una de las mayores series de casos, Ruma et al,
quirieron, la misma se retrasó entre 8-17 semanas de lo describe nueve pacientes que recibieron plasmaféresis
(20)
esperado. Tomando similares criterios para definir pa- junto con IGEV. Se determinaron los títulos de anticuerpos
cientes de alto riesgo, Connan et al, publicó una serie de hallándose significativamente descendidos luego de la
casos en el año 2009. Si bien en estos casos la IGEV no plasmaféresis, manteniendo estos valores luego de la
evitó la necesidad de transfusión intrauterina, atenuó la infusión de IGEV. Observó mejoría en la evolución fetal en
severidad de la enfermedad, en relación a los embara- el embarazo tratado, en relación a los antecedentes obsté-
zos previos en las mismas pacientes. Además uno de tricos de cada paciente. Aún así, todos los fetos requirie-
los casos presentaba anticuerpos anti-Kell, caracteriza- ron transfusión intrauterina, sugiriendo un beneficio limi-
da por ser severa y de difícil tratamiento. Aquí se obser- tado de la práctica combinada. (25)
abla 1
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vó que el uso de IGEV es tan efectivo para la aloinmu- En la TT TT Tabla 1abla 1 se muestran los reportes de casos y
nización por Kell como para otros anticuerpos. (21) series de casos que han utilizado tanto plasmaféresis
A la fecha, no hay estudios randomizados sobre el como IGEV en la madre o en el feto, en los embarazos
uso de IGEV en mujeres con aloinmunización severa que con EHFN severos. (26)
comparen su uso versus otras modalidades de tratamiento Si bien la IGEV es segura tanto para la madre como
o sin tratamiento. Wong et al, analizó 11 series de casos para el feto en muchas aplicaciones, no está libre de
publicadas desde 1990 a 2009 en las que se evaluó la efectos adversos. La transmisión de enfermedades in-
administración de IGEV materna (8 series) y fetal (3 se- fecciosas derivadas de los hemoderivados es excepcio-
ries), hallando un fuerte rol en el retraso del desarrollo de nal debido a los extensos controles realizados pero, otras
anemia fetal severa y por lo tanto, en el requerimiento de reacciones adversas incluso graves pueden existir, como:
transfusión intrauterina, principalmente cuando el trata- cefalea intensa, fallo renal y compromiso cardiovascular.
miento se instaura de forma temprana. (22) Estos eventos ocurren entre los 30-60 minutos de su infu-
El tratamiento con IGEV ha sido también evaluado sión, siendo de buena práctica premedicar a la paciente
concomitantemente con plasmaféresis. con 1 gr de paracetamol antes del inicio de la infusión. (27-28)
Durante la plasmaféresis los anticuerpos maternos con- Por último, el uso de IGEV a las dosis y frecuencia
tra los antígenos fetales son removidos, reemplazando el recomendada es un tratamiento costoso, de aproxima-
plasma por albúmina. La plasmaféresis puede generar damente $ 40.000 por semana, que debe ser evaluado
una disminución en los títulos de anticuerpos de hasta un contra el inicio temprano de la transfusión intrauterina, en
75%. Sin embargo, los beneficios esperados en pospo- cuanto a los costos y complicaciones de esta última.
ner la transfusión intrauterina han sido decepcionantes, Muchas preguntas quedan aún por resolver respecto
probablemente debido a un “efecto rebote” en el que los al rol del uso de la IGEV en la aloinmunización fetal:
niveles de anticuerpo aumentan a un nivel tan alto o ma-
yor que el que existía previo al procedimiento, incluso cuan- ¿A qué pacientes se les debe ofrecer este tratamien-
do éste continúa. Este efecto se debe a que la IgG es to?
principalmente extravascular y, por otro lado, la exposi- ¿Cuáles son las dosis óptimas?
ción al antígeno inmunogénico continúa. Las Guías ASFA ¿Cuando deberíamos iniciar el mismo?
sitúan este procedimiento como “Categoría III”, en el que ¿Cuál es el costo-beneficio?
su eficacia y seguridad no ha sido probada. (23)
Para evitar dicho “efecto rebote”, se propuso como Las recomendaciones están basadas en estudios
estrategia la combinación de plasmaféresis seguida de observacionales, y por lo tanto, tienen un débil sustento.
infusión de IGEV. Si bien parece haber un efecto beneficioso en el uso de
Se propone que esta técnica combinada sea reserva- IGEV, con o sin plasmaféresis, con el objetivo de pospo-
da para los casos más severos, y que se inicie lo más ner el inicio temprano de las transfusiones intrauterinas,
tempranamente posible. No hay evidencia sobre el es- se necesitan mayor número de estudios para fortalecer
quema óptimo, pero uno de los más utilizados es: dos o su indicación.
tres plasmaféresis seriadas semanales iniciando en la
semana 12, seguidas de la infusión semanal de IGEV.
Una probable explicación para la asociación es que la Uso de Inmunoglobulina EV en el feto
plasmaféresis puede remover los anticuerpos causales
de la hemólisis pero no es capaz de inhibir la estimulación Pocos centros de terapia neonatal administran IGEV
posterior. La administración adyuvante de IGEV con su directamente al feto. Debido a la necesidad del acceso
efecto inmunomodulador, disminuiría la estimulación con- vascular, la misma se realiza únicamente cuando el mis-
tinua, inhibiendo el efecto rebote observado en la mayo- mo tiene indicación de transfusión intrauterina. Por lo que
ría de las pacientes tratadas con plasmaféresis sola. el gran volumen administrado puede generar compromi-
Powel et al, en 1968 publicó las primeras experien- so cardíaco en el feto.
cias en el tratamiento de mujeres aloinmunizadas con Se han realizado escasos estudios comparando la
plasmaféresis. Describiendo el descenso y posterior au- transfusión intrauterina sola versus la transfusión
mento de los títulos de anticuerpos y sugiriendo que esta intrauterina junto con la administración de IGEV al feto.

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