Page 27 - Revista Argentina de Transfusión 2-2019

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gos de embolia de líquido amniótico e inmunización Rh. Una ventaja adicional de TEG y ROTEM en compa-
Sin embargo, el primero nunca ha sido documentado y ración con las pruebas de coagulación estándar es la
sigue siendo completamente teórico; mientras el último, identificación rápida de fibrinólisis excesiva.
es prevenible con inmunización anti-D adecuada. (17) Si bien la terapia antifibrinolítica empírica en hemorra-
Hoy día es algo relativamente seguro, de tal forma gia postparto tiene un perfil de eficacia y una seguridad
que se van superando las preocupaciones asociadas a incierta, la detección de hiperfibrinólisis mediante prue-
su uso. Algunas organizaciones internacionales, como el bas viscoelásticas pueden respaldar la terapia antifibrino-
National Institute of Clinical Excellence, del Reino Unido, lítica en hemorragia postparto no controlada. (3)
recomiendan su uso en la HMO. Las guías europeas so-
bre sangrado masivo perioperatorio establecen las si-
guientes recomendaciones al respecto: la recuperación Hipofibrinogenemia y hemorragia postparto
perioperatoria de sangre en obstetricia se tolera bien te-
niendo en cuenta las necesarias precauciones hacia la El embarazo se asocia con un estado de hiper-
isoinmunización Rh (Grado de recomendación C). Suge- coagulabilidad. Estos cambios ocurren como prepara-
rimos que el uso de recuperación perioperatoria durante ción para la pérdida de sangre en el momento del parto.
la cesárea puede reducir la necesidad de sangre Durante el embarazo, hay un aumento en la actividad
homóloga y la estancia hospitalaria (Grado de recomen- procoagulante (caracterizada por aumentos en los facto-
dación 2B). (13) res V, VII, VIII, IX, X, XI y XII, factor de von Willebrand
fibrinógeno), disminución en la actividad anticoagulante
endógena (caracterizada por aumentos en el cofactor de
Pruebas de coagulación heparina II, α1 antitripsina, actividad de proteína S y re-
sistencia a la proteína C activada) y disminución de la
La hemorragia obstétrica puede complicarse por actividad fibrinolítica.
coagulopatía de consumo o dilucional. La evaluación de Es de destacar que los niveles de fibrinógeno aumen-
dicha coagulopatía con un laboratorio debe realizarse en tan con el avance de la gestación y en el tercer trimestre
el momento del reconocimiento de hemorragia postparto son más altos que en las mujeres no embarazadas.
y repetirse frecuentemente (cada 30-45 minutos) hasta La hipofibrinogenemia en el contexto de hemorragia
que se controle la hemorragia. Un panel de laboratorio postparto surgió como predictor de hemorragia severa.
recomendado para hemorragia postparto incluye recuen- Los niveles maternos de fibrinógeno se han asociado
to de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), tiempo de forma independiente con la gravedad de la hemorra-
parcial de tromboplastina (PTT) y niveles de fibrinógeno. gia. Si el nivel de fibrinógeno está por debajo de 2 g/l
El uso de pruebas de coagulación estándar durante la cuando comienza la hemorragia, el valor predictivo posi-
hemorragia masiva ha sido criticado por la lenta respues- tivo de este parámetro para predecir una hemorragia
ta. Los niveles de fibrinógeno en particular pueden tener masiva obstétrica es del 100%.
un tiempo de respuesta de una hora o más, lo que de- Sin embargo, no está claro si esta relación es pura-
mora la terapia dirigida a un objetivo o requiere de trata- mente asociativa o causal. (16)
miento empírico por sospecha de hipofibrinogenemia. (3) Los crioprecipitados se han usado tradicionalmente
Haas et al, recientemente, confirmó que no hay datos para tratar la hipofibrinogenemia en las coagulopatías de
de ensayos controlados aleatorios que respalden el uso consumo como la hemorragia postparto. Éste es preferi-
de estas pruebas de laboratorio como herramientas para ble al plasma para reponer el fibrinógeno por la alta con-
evaluar la coagulopatía o la toma de decisiones transfu- centración del mismo. Por otro lado, en muchos países
sionales en el contexto de una hemorragia grave. (18) los concentrados de fibrinógenos purificados han sido
Las tecnologías de punto, especialmente la aprobados para el tratamiento de la afibrinogenemia con-
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tromboelastografía (TEG ), Haemonetics Corp, Braintree, génita y la hipofibrinogenemia adquirida.
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MA y la tromboelastometría (ROTEM ), Tem International Los concentrados de fibrinógeno tienen ciertas venta-
GmbH, Munich, Alemania pueden evaluar y mostrar grá- jas sobre los crioprecipitados:
ficamente las propiedades viscoelásticas de la forma-
ción de coágulos a través de lisis del coágulo. 1. Son patógenos reducidos.
En el contexto de la hemorragia obstétrica, estos dis- 2. La dosis de concentrados de fibrinógeno es más
positivos se pueden usar como herramientas para el diag- precisa que la de crioprecipitados ya que en éstos pue-
nóstico y tratamiento de la coagulopatía relacionada con de variar ampliamente la concentración del fibrinógeno.
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la PPH. En particular, los estudios con TEG y ROTEM ® 3. Los concentrados de fibrinógeno pueden estar rá-
indican una disminución de la calidad del coágulo de pidamente disponibles a comparación con crioprecipi-
fibrina durante la HPP y que los parámetros específicos tados donde descongelar y obtener un pool de los mis-
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de TEG / ROTEM se correlacionan con la concentración mos puede llegar a tardar hasta 30 min.
de fibrinógeno. (16) 4. Los crioprecipitados corren con el riesgo de produ-
Similar a los niveles de fibrinógeno medidos por mé- cir reacciones transfusionales no infecciosas como el
todos convencionales, la detección de hipofibrinogenemia TRALI.
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por ROTEM en el contexto de hemorragia postparto ha Sin embargo, el nivel de evidencia para el uso de con-
demostrado que predice una hemorragia grave. centrados de fibrinógeno es limitado y el riesgo de com-
Curso AAHITC de Médico Especialista en Hemoterapia Vol. XLV / N° 2 / 2019 Asociación Argentina Pág. 111
e Inmunohematología. Formación en Medicina Págs. 107 / 115 de Hemoterapia,
Transfusional y Terapia Celular. Inmunohematología
Manejo de sangrado obstétrico. y Terapia Celular