Page 57 - Revista Argentina de Transfusión 2-2019

día comparado con Enoxaparina se asociaba a una me- te vía renal (33%) y tiene una vida ½ de 7 a 13 horas
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jora significativa en la tasa total de TEV y de todas las (TT TT Tabla Iabla I). Cuatro estudios randomizados Fase III compa-
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causas de muerte y a un riesgo significativamente más raron Rivaroxabán vía oral (10 mg una vez por día) con
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bajo de sangrado clínicamente relevante. Apixabán (10 Enoxaparina (40 mg una vez por día ó 30 mg 2 veces por
mg 2 veces por día por 7 días seguido por 5 mg 2 veces día) para la prevención de TEV, luego de cirugía ortopédica
por día por 6 meses) fue no-inferior a la terapia dual con- mayor (RECORD-1, RECORD-2, RECORD 3 y RECORD-
vencional con Enoxaparina/Warfarina para el tratamiento 4). (41-44) Un análisis en conjunto de estos estudios demos-
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de TEV agudo en el estudio AMPLIFY y se asoció a una traron que el Rivaroxabán reducía significativamente la
disminución significativa en sangrado mayor. La incidencia de TEV y toda causa de muerte comparado
anticoagulación extendida de 1 año con Apixabán (2,5 con los regímenes basados en Enoxaparina sin diferen-
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mg y 5 mg 2 veces por día) redujo el riesgo de TEV recu- cia en los eventos de sangrado. En el marco del trata-
rrente comparado con placebo sin incrementar la inci- miento de TEV agudo, un análisis en conjunto de los es-
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dencia de sangrado mayor (AMPLIFY-EXT). Un estudio tudios EINSTEIN-DVT y EINSTEIN-PE , que comparó
Fase III (ARISTOTLE) comparó Apixabán (5 mg 2 veces Rivaroxabán con Enoxaparina/Warfarina para la preven-
por día) con Warfarina para profilaxis cardioembólica en ción secundaria de TEV, demostraron no-inferioridad de
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pacientes con fibrilación auricular. El Apixabán fue su- Rivaroxabán y una reducción en el riesgo relativo de san-
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perior a Warfarina en la prevención del ACV o embolismo grado mayor. La profilaxis extendida con Rivaroxabán
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sistémico, causando menos sangrado y resultando en (EINSTEIN-Extensión) redujo la incidencia de TEV sinto-
menor mortalidad. En el estudio AVERROES los pacien- mático recurrente en mayor medida que el placebo con
tes con fibrilación auricular quienes habían fallado o no un incremento no-significativo en sangrado clínicamente
eran apropiados para la indicación de AVK fueron relevante. En el estudio ROCKET-AF, los pacientes con
randomizados a aspirina o Apixabán (5 mg 2 veces por fibrilación auricular y otros factores de riesgo para ACV
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día). Apixabán se asoció a una reducción más efectiva fueron randomizados para recibir Rivaroxabán o dosis
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de ACV y la tasa de sangrado mayor fue similar a la de ajustadas de Warfarina. Rivaroxabán fue no-inferior a
aspirina. Apixabán está aprobado para la prevención de Warfarina para la prevención de ACV o embolismo
ACV en fibrilación auricular no-valvular y para la preven- sistémico con diferencias no significativas en tasas de
ción de TEV luego de cirugía ortopédica. sangrado mayor o sangrado no mayor clínicamente im-
El Endoxabán inhibe la actividad del FXa siguiendo portante entre los 2 grupos estudiados. Mientras el
una rápida absorción desde el tracto gastrointestinal con Rivaroxabán comparte la mayoría de las características
concentraciones pico en plasma a las 2-3 horas luego de de los otros NOACs en pacientes con FA, la posibilidad
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su administración (TT TT Tabla Iabla I). Tiene una vida ½ de 8 a 10 de administrar una droga oral única luego del diagnósti-
horas y se excreta parcialmente por vía renal (35%). (32-34) co de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia
Tres estudios randomizados fase III que compararon pulmonar (EP) conlleva ventajas claras debido a que per-
Endoxabán vs Enoxaparina para tromboprofilaxis luego mite evitar el incómodo período de superposición entre
de cirugía ortopédica mayor (STARS-E3, STARS- J4 y la anticoagulación inicial parenteral con Heparina de bajo
STARS-J5) (35-37) demostraron que el Endoxabán tiene una peso molecular (HBPM), Fondaparinux o Heparina no frac-
eficacia similar o superior y una seguridad similar a cionada y subsecuentemente AVKs. El Rivaroxabán está
Enoxaparina. Hokusai-VTE fue el estudio fase III más gran- aprobado para la prevención del ACV y el embolismo
de realizado en TEV sintomático agudo, con 8292 pa- sistémico en FA no valvular, prevención del TEV en ciru-
cientes randomizados a recibir Endoxabán (60 ó 30 mg 1 gía ortopédica y tratamiento del TEV.
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vez por día) vs Warfarina. Endoxabán administrado una
vez por día luego de la Heparina inicial, fue no-inferior a la
terapia estándar con Warfarina luego de la Heparina ini- Manejo del sangrado asociado a los anti-
cial, con significativamente menor sangrado mayor y san- coagulantes orales NO-AVK.
grado no-mayor clínicamente significativo. Finalmente, en
pacientes con fibrilación auricular, el efecto antitrombótico Los principios generales del manejo del sangrado son
con Endoxabán (30 y 60 mg una vez por día) vs Warfarina similares ya sea para los pacientes que están en trata-
fue analizado en el estudio Fase III ENGAGE AF-TIMI 48. (39) miento con AVK o NOACs. (50-54) Se debe prestar especial
Ámbos regímenes de una vez por día de Endoxabán de- atención al tiempo transcurrido desde la última dosis del
mostraron no-inferioridad comparado con Warfarina para NOACs y el uso concomitante de drogas que podrían
la prevención de ACV o embolismo sistémico y se aso- incrementar el riesgo de sangrado (Ej., clopidogrel o as-
ció a tasas significativamente menores de sangrado y pirina) o que interfieran con el metabolismo de los NOACs
muerte de causas cardiovasculares. Endoxabán está ac- (Ej., ketoconazole, amiodarona, verapamilo, quinidina,
tualmente aprobado para la prevención de TEV luego de inhibidores de las proteasas del VIH, rifampicina y
cirugía ortopédica en Japón y para la prevención de even- claritromicina). Mientras que el hecho de suspender la
tos embólicos en fibrilación auricular no valvular en los droga es usualmente suficiente para la mayoría de los
EE.UU. casos de sangrados leves asociados a NOACs, espe-
El Rivaroxabán es un inhibidor selectivo directo del cialmente considerando su corta vida media, el manejo
FXa con niveles de pico plasmático a las 2 a 4 horas general del sangrado mayor incluye el rápido control de
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luego de la administración oral. Se excreta parcialmen- la hemorragia ya sea por cirugía, compresión o procedi-

Curso AAHITC de Médico Especialista en Hemoterapia Vol. XLV / N° 2 / 2019 Asociación Argentina Pág. 141
e Inmunohematología. Formación en Medicina Págs. 139 / 147 de Hemoterapia,
Transfusional y Terapia Celular. Inmunohematología
Manejo del sangrado en pacientes con drogas anti y Terapia Celular
Factor X