Page 58 - Revista Argentina de Transfusión 2-2019

mientos intervencionistas radiológicos. La transfusión de vado o NO-activado), para el tratamiento del sangrado
productos sanguíneos y el soporte hemodinámico como asociado a NOACs, especialmente, a los relacionados
(59)
también el uso de agentes hemostáticos (Ej., antifi- con los inhibidores directos de la trombina. Más aún,
brinolíticos o desmopresina) podría también ser necesa- como sucede con el FEIBA, el rFVIIa sobrelleva un au-
rios. mento del riesgo trombótico. Por ello, el rFVIIa (90 mcg/
Más aún, es importante el monitoreo del nivel de He- kg) debería ser usado solamente como segunda línea de
moglobina, de los niveles de NOACs a través de tests tratamiento luego de la falla del tratamiento con CCP o
igura 1).
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específicos para ello, de la función renal y hepática para CCPa en el sangrado por NOACs (F(F (F(F (Figura 1).igura 1).
iniciar lo antes posible las medidas terapéuticas necesa-
rias.
Agentes de Reversión Específicos (Antídotos)
Agentes Hemostáticos Antídotos específicos para estos nuevos anti-
coagulantes Anti FX están en varias etapas de desarrollo
Entre ellos se incluye a los Concentrados de Comple- clínico. (60-64) El antídoto específico de los inhibidores del
jo Protrombínico (CCP), el Concentrado de Complejo FXa (PRT064445, andexanet alfa) es una variante del FX
Protrombínico Activado (CCPa) y el Factor VII recombinante recombinante humano modificado que lo vuelven inacti-
activado (rFVIIa). vo catalíticamente, manteniendo una unión de alta afini-
(65)
El CCP contiene cantidades de factores de la coagu- dad a los inhibidores del FXa. Estudios de coagulación
lación vitamina K-dependientes y de anticoagulantes na- publicados previamente ex-vivo, demostraron que
turales (Factor II, IX, X, proteína S y C) dependiendo de si andexanet alfa es capaz de revertir de una forma dosis-
contienen o no Factor VII, son clasificados como CCP de dependiente la actividad anticoagulante del Rivaroxabán,
3 ó de 4 factores. (55) Apixabán y Endoxabán como también la de Enoxaprina y
(65)
Estudios preclínicos sobre la eficacia de los CCP en el Fondaparinux. Además, se demostró que reduce la
la reversión del efecto anticoagulante de los NOACs han pérdida sanguínea inducida por Rivaroxabán en un mo-
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(66)
arrojado resultados inconsistentes. Debería tenerse en delo de laceración de hígado de conejo. En un estudio
cuenta que todos los estudios en humanos realizados de Fase I, realizado en 32 voluntarios sanos, randomizados
hasta ahora han sido llevados a cabo en voluntarios sa- a recibir dosis únicas escalonadas en bolos endovenosos
nos sin sangrado activo, por ello, actualmente se desco- de andexanet alfa o placebo, la actividad anti FXa de
noce si la corrección de las pruebas de coagulación del Rivaroxabán agregada ex-vivo fue revertida en una forma
laboratorio que se ven alteradas por los NOACs se tradu- dosis-dependiente sin presentar eventos adversos. (67)
cen en un beneficio clínico. Resultados preliminares de estudios Fase II, controlados
Por otro lado, existen datos insuficientes para reco- a doble ciego vs placebo en voluntarios sanos demostra-
mendar un CCP de 4 vs 3 factores ó viceversa, aunque ron que una dosis en bolo de andexanet alfa antagonizaba
(68)
(69)
los datos que apoyan el uso de CCP de 4 factores parece la actividad anti FXa de Apixabán y Rivaroxabán. T T T T Ta-a- a-a- a-
bla II.
ser más consistente. (57-58) Más aún, del análisis de la in- bla II.
bla II.
bla II.
bla II.
formación escasa y de pobre calidad, los CCPs (50 UI/ Ciraparantag (formalmente conocido como “aripazine”
kg) deberían ser preferidos en lugar del Plasma Fresco o “PER 977” es una mólecula pequeña sintética que se
Congelado (PFC) para la reversión del efecto de los une en forma no-covalente a los NOAC anti-trombínicos y
NOACs ya que proveen un reemplazo más rápido y sos- anti FXa, a Fondaparinux y a las HBPM, evitando de esa
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tenido de múltiples factores sin sobrecarga de volumen forma que desarrollen su efecto anticoagulante. En
y un riesgo menor de infecciones transmitidas por trans- modelos animales, PER977 revirtió el efecto anti-
fusión gracias a los procesos de inactivación viral a los coagulante del Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán y
cuales son expuestos estos compuestos. (55) Endoxabn. (70-71) En un modelo ex-vivo de plasma humano,
El único CCP activado, comercialmente disponible, PER977 revirtió el efecto anticoagulante de Rivaroxabán,
es el FEIBA (Factor Eight Inhibitor By Passing Activity) Apixabán y Enoxaparina, medidas como actividad anti
que contiene el factor II, VII, IX y X activados durante su FXa, en una manera dosis-dependiente a lo largo de un
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proceso de fabricación. FEIBA (50 UI/Kg, máximo 200 UI/ rango de concentraciones. Un estudio Fase I que eva-
kg) parece prometedor para revertir el efecto de los luó la seguridad, la tolerabilidad, la farmacocinética y las
NOACs, aunque falta información de estudios clínicos características farmacodinámicas del PER977 adminis-
bien diseñados. El hecho de que el uso del CCPa trado solo o siguiendo a una dosis única de Endoxabán
incrementa el riesgo tromboembólico debe ser tomado ha sido completado recientemente (ClinicalTrials.gov
con precaución y posiblemente debería investigarse otros Identifier: NCT01826266), mientras que un estudio Fase II
factores de riesgo trombóticos cuando se prescribe este que evalúa la seguridad, tolerabilidad y efectos sobre las
agente. pruebas de coagulación de dosis escaladas de PER977
El factor VII Recombinante Activado (rFVIIa) también en sujetos normales que reciben Endoxabán se encuen-
ha sido empleado para la reversión del efecto de los tra en marcha actualmente (ClinicalTrials.gov Identifier:
NOACs, aunque faltan datos clínicos, resultados de es- NCT02207257).TT TT Tabla II.abla II.
abla II.
abla II.
abla II.
tudios pre-clínicos parecen indicar que el FVIIa es menos Variantes de FXa “parecidas a zymogeno”. En la dé-
efectivo que otros agentes hemostáticos (Ej., CCP Acti- cada pasada, se exploró la posibilidad de usar estas
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