Page 52 - Revista Argentina de Transfusión 1 - 2020

Tabla II. Indicadores en los servicios de sangre Tabla III. Indicadores para hospitales
1 Punciones fallidas. 7 Retiro de componentes Equipo de seguridad sanguínea formado por el oficial
del mercado. de hemovigilancia, enfermera transfusionista y
coordinador de hemovigilancia. (SI/NO)
2 Complicaciones a la 8 Muestras de pacientes no
donación. conformes. Número de reuniones anuales del Comité de
Medicina Transfusional-documentadas y aprobadas.
3 Quejas del donador. 9 No conformidades en la
solicitud de las pruebas Número y frecuencia de desviaciones documentadas
pretransfusionales. casi incidentes.

4 Componentes con 10 Discrepancias ABO/ Número de Acciones correctivas y preventivas.
Rh(D) resultados bacte-
riológicos positivos. Número de reacciones y eventos adversos notificados
a la autoridad.
5 Liberación del compo- 11 Eventos adversos graves
nente sanguíneo equivo- Programas de capacitación en el contexto
cado. transfusional. (SI/NO)
6 Quejas sobre los com- Tiempo que el oficial de Hemovigilancia dedica al
ponentes sanguíneos. programa a la semana.

Los indicadores anteriores son una propuesta, la ver- como son equipos, métodos de ensayo o bolsas defec-
sión final aún no ha sido definida debido a que deben tuosos.
discutirse y validarse; asimismo refieren que la acciones El CNTS debe emitir un reporte anual a nivel nacional que
correctivas y preventivas son difíciles de medir. Sin em- nos permita conocer los eventos adversos, cuantificarlos,
bargo, en los Países Bajos desde el 2011 han implemen- hacer el análisis de las causas raíz y tomar las acciones
(39)
tado 7 indicadores en los hospitales de su país para correctivas y de gestión para disminuir su frecuencia. Asi-
evaluar la cadena transfusional: 1. contar con el CMT y mismo esta información nos permitiría participar en la Red
contabilizar las veces que sesiona al año, 2. Contar con Internacional de Hemovigilancia (INH por sus siglas en in-
un oficial de hemovigilancia y contabilizar las horas que glés) que fue fundada en 1998 como la Red Europea de
dedica semanalmente al programa, 3. contar con siste- Hemovigilancia con el fin de incrementar la seguridad san-
ma de informática para evaluar la indicación de la trans- guínea y mantener estructuras comunes y que desde el 2009
fusión de los concentrados eritrocitarios y plaquetas, 4. es ya una organización internacional en la que participan 34
Contar con verificación electrónica de la identidad del naciones, de América Latina, sólo Brasil está integrado a
(41)
Figura 3.
Figura 3.
paciente pre transfusión, 5. indicación de la transfusión dicha red como puede verse en el mapa. Figura 3.Figura 3.
Figura 3.
de concentrado eritrocitario, 6. indicación de plaquetas,
ambos indicadores con apego a las guías nacionales de
transfusión, 7. trazabilidad de los hemocomponentes.
Los indicadores son una herramienta de gran utilidad
para evaluar la práctica transfusional en los hospitales.
En México en las visitas de auditoría que realiza la
COFEPRIS a los hospitales, se verifica que tengan el CMT,
que sesionen cada tres meses, que informen y analicen
las reacciones adversas, que las indicaciones sean acor-
(40)
des a las guías nacionales de transfusión y que se rea-
licen actividades de capacitación.
La disminución de los errores, incidentes, casi inci-
dentes y reacciones adversas, deben ser analizados para
implementar acciones correctivas y la gestión de riesgo
que permitan mejorar la cadena transfusional y se debe
permitir la evaluación comparativa, para la elaboración
de buenas prácticas y la concientización a nivel general;
además debe incorporar el acceso a sistemas de alerta
rápida o de aviso anticipado, con el propósito de difundir
rápidamente la información sobre los eventos importan-
tes, los riesgos emergentes o las tendencias, aunado al
reporte de situaciones que exigen medidas inmediatas Figura 3. Países integrados a la INH.

Pág. 46 AAHITC - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XLVI / N° 1 / 2020 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela
Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 39 / 48 Profesora invitada: D´artote González, Ana Luisa
Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot.
E-mail: aahitc@aahitc.org.ar